Fascias du cou

Les structures du cou sont entourées par une couche de tissu sous-cutané (fascia superficiel) et compartimentées par le fascia cervical profond. L'orientation des fascias détermine la direction dans laquelle peuvent se propager les infections du cou.

Tissu sous-cutané cervical et le platysma

Le tissu sous-cutané du cou (fascia cervical superficiel) est représenté par une couche de tissu conjonctif sous-cutané graisseux, comprise entre le derme de la peau et la lame superficielle du fascia cervical profond. Il est habituellement plus mince que dans les autres régions, spécialement en avant. Il renferme des nerfs cutanés, des vaisseaux sanguins et lymphatiques, des nœuds lymphatiques superficiels et une quantité variable de graisse ; antéro-latéralement, il contient le muscle platysma.

Platysma

Le platysma (G. plaque mince) est une large couche musculaire mince, dans le tissu sous-cutané du cou. Comme les autres muscles faciaux et du cuir chevelu, le platysma se développe à partir d'une lame continue de musculature dérivée du mésenchyme du 2e arc pharyngien de l'embryon, innervée par le nerf facial, NC VII (Moore et Persaud, 2003). Le platysma est innervé par la branche cervicale du NC VIL La veine jugulaire externe (VJE), qui descend de l'angle de la mandibule jusqu'au milieu de la clavicule, ainsi que les principaux nerfs cutanés du cou sont profonds par rapport au platysma. Le platysma recouvre la face antéro-latérale du cou. Ses fibres naissent dans le fascia profond recouvrant les parties supérieures des muscles deltoïde et grand pectoral et se portent supéro-médialement, au-dessus de la clavicule, jusqu'au bord inférieur de la mandibule. Les bords antérieurs des deux muscles se croisent sur le menton et fusionnent avec les muscles de la face. En bas, les fibres divergent, laissant un espace au-devant du larynx et de la trachée. Il y a beaucoup de variations en termes de continuité dans cette couche musculaire qui se présente souvent sous la forme de faisceaux isolées.

En agissant à partir de son insertion supérieure, le platysma tend la peau, produisant des crêtes cutanées verticales et diminue la pression sur les veines superficielles. Les hommes utilisent cette action du platysma lorsqu'ils rasent leur cou et lorsqu'ils doivent passer un col serrant. Agissant depuis son insertion inférieure, le platysma aide à abaisser la mandibule et attire l'angle de la bouche vers le bas, comme dans une grimace. Comme muscle de l'expression faciale, le platysma traduit la tension et le stress.

Fascia cervical profond

Le fascia cervical profond se compose de trois lames : une lame superficielle, une lame prétrachéale et une lame prévertébrale. Ces trois lames jouent un rôle de soutien vis-àvis des viscères (par ex., de la glande thyroïde), des muscles, des vaisseaux et des nœuds lymphatiques profonds. Le fascia cervical profond se condense par ailleurs autour du paquet vasculo-nerveux du cou (artère carotide commune, veine jugulaire interne [VJI] et nerf vague) pour former de chaque côté la gaine carotidienne. Ces différents feuillets du fascia profond forment des plans de clivage naturels permettant de séparer les tissus lors d'interventions chirurgicales ; ils limitent aussi la propagation des abcès (collections purulentes) causés par des infections. Les lames du fascia profond offrent aussi des plans de glissement permettant aux structures du cou de se mobiliser sans friction les unes sur les autres, par exemple, lors de la déglutition ou lors des mouvements de rotation de la tête et du cou.

Lame superficielle du fascia cervical profond

La lame superficielle du fascia cervical profond (aponévrose cervicale superficielle), la couche la plus superficielle du fascia profond, entoure complètement le cou à la face profonde de la peau et du fascia cervical superficiel. Aux « quatre coins » du cou, elle se scinde en une couche superficielle et une couche profonde qui enveloppent de chaque côté les muscles trapèze et sterno-cléidomastoïdien (SCM). Ces muscles dérivent d'une même couche prémusculaire embryonnaire et sont innervés par le même nerf (NC XI). Ils présentent des insertions supérieures continues sur le crâne et des insertions inférieures, sur la clavicule ainsi que sur l'acromion et l'épine de la scapula. En haut, la lame superficielle du fascia cervical profond s'attache sur :

• La ligne nuchale supérieure de l'os occipital (ligne courbe occipitale supérieure).
• Les processus mastoïdes des os temporaux.
• Les arcades zygomatiques.
• Le bord inférieur de la mandibule.
• L'os hyoïde.
• Les processus épineux des vertèbres cervicales.

Juste en dessous de son insertion sur la mandibule, la lame superficielle se scinde pour envelopper la glande submandibulaire ; en arrière de la mandibule, elle se partage pour former la capsule fibreuse de la glande parotide. Le ligament stylo-mandibulaire (lig. stylo-maxillaire) est un épaississement de cette lame. En bas, la lame superficielle du fascia cervical profond se fixe sur le manubrium du sternum, sur les clavicules et sur les acromions et les épines des scapulas. En arrière, la lame superficielle du fascia profond entre en continuité avec le périoste du processus épineux de la vertèbre C7 ainsi qu'avec le ligament nuchal (lig. cervical postérieur) (L. ligamentum nuchae) une membrane triangulaire qui forme un septum fibreux médian séparant les muscles des deux côtés de la nuque. Entre les chefs sternaux des SCM, juste au-dessus du manubrium, la partie inférieure de la lame superficielle du fascia cervical profond reste divisée en deux couches prolongeant celles qui entouraient les deux muscles ; elles se fixent respectivement sur les faces antérieure et postérieure du manubrium et interceptent un espace suprasternal. L'espace suprasternal contient les extrémités inférieures des veines jugulaires antérieures, l'arcade veineuse jugulaire, de la graisse et quelques nœuds lymphatiques profonds.

Lame prétrachéale du fascia cervical profond

La mince lame prétrachéale (viscérale) du fascia cervical profond est limitée à la partie antérieure du cou. Partant de l'os hyoïde, elle s'étend vers le bas jusque dans le thorax où elle se confond avec le péricarde fibreux qui recouvre le cœur. La lame prétrachéale du fascia comprend une mince partie musculaire (aponévrose cervicale moyenne) qui inclut les muscles infrahyoïdiens et une partie viscérale (gaine viscérale du cou) qui englobe la glande thyroïde, la trachée et l'œsophage. En haut, la partie postérieure de la couche viscérale entre en continuité avec le fascia bucco-phaiyngien (aponévrose buccinato-pharyngienne ou péripharyngienne) du pharynx. Latéralement, la lame prétrachéale se confond avec les gaines carotidiennes. Dans la région de l'os hyoïde, un épaississement du fascia prétrachéal forme une poulie de réflexion dans laquelle passe le tendon intermédiaire du muscle digastrique ; cette poulie suspend de chaque côté l'os hyoïde au muscle digastrique. La lame prétrachéale contourne, par ailleurs, de chaque côté le bord latéral du muscle omo-hyoïdien ; elle sous-tend de cette façon ce muscle dont elle modifie le trajet entre ses deux ventres.

Lame prévertébrale du fascia cervical profond

La lame prévertébrale du fascia cervical profond (aponévrose cervicale profonde) forme une gaine tubulaire autour de la colonne vertébrale et des muscles qui lui sont associés, à savoir les muscles longs du cou et longs de la tête (m. grand droit antérieur de la tête) en avant, les muscles scalènes, latéralement et les muscles profonds de la nuque en arrière. La lame prévertébrale s'étend depuis la base du crâne jusqu'à la vertèbre T3 où elle fusionne en périphérie avec le fascia endothoracique et, centralement, avec le ligament longitudinal antérieur (lig. vertébral commun antérieur). Latéralement, le fascia prévertébral se prolonge par la gaine axillaire qui entoure les vaisseaux axillaires et le plexus brachial. Les parties cervicales des troncs sympathiques sont incluses dans la lame prévertébrale du fascia cervical profond.

La gaine carotidienne

La gaine carotidienne est une enveloppe conjonctive tubulaire qui s'étend de la base du crâne jusqu'à la base (racine) du cou. Elle se confond antérieurement avec les lames superficielle et prétrachéale du fascia cervical profond et, postérieurement, avec sa lame prévertébrale. La gaine carotidienne contient (1) les artères carotides commune et interne, (2) la veine jugulaire interne, (3) le nerf vague (NC X), (4) quelques nœuds lymphatiques cervicaux profonds, (5) le nerf du sinus carotidien (n. de Hering) et (6) des fibres nerveuses sympathiques (plexus périartériels carotidiens). La gaine carotidienne et le fascia prétrachéal communiquent librement vers le bas avec le médiastin et, vers le haut, avec la cavité crânienne. Ces communications représentent des voies de propagation potentielles pour des processus infectieux ou pour du sang extravasé.

L'espace rétropharyngien

L'espace rétropharyngien est le plus grand et le plus important espace aponévrotique du cou. Il s'agit en réalité d'un espace potentiel, occupé par du tissu conjonctif lâche, compris entre la lame prévertébrale du fascia cervical profond et le fascia bucco-pharyngien (aponévrose buccinato-pharyngienne ou péripharyngienne) entourant superficiellement le pharynx. Inférieurement, le fascia bucco-pharyngien entre en continuité avec la lame prétrachéale du fascia cervical profond. Le fascia alaire forme une autre subdivision de l'espace rétropharyngien ; cette très mince lame fibreuse se fixe au milieu de la face postérieure du fascia buccopharyngien, sur une ligne qui s'étend de la base du crâne jusqu'au niveau de la vertèbre C7. À partir de là, il s'étend latéralement pour s'unir à la gaine carotidienne. L'espace rétropharyngien permet au pharynx, à l'œsophage, au larynx et à la trachée de se mobiliser par rapport à la colonne vertébrale lors de la déglutition. Il est fermé en haut par la base du crâne et, latéralement, par les gaines carotidiennes gauche et droite. L'espace rétropharyngien s'ouvre vers le bas, dans le médiastin supérieur.

Le tissu sous-cutané est habituellement plus mince dans le cou que dans les autres régions, spécialement en avant. Il contient le platysma, un muscle de l'expression faciale. Comme les autres fascias profonds, le fascia cervical profond permet (1) une répartition des muscles et des viscères dans des compartiments ayant divers degrés de rigidité, (2) le glissement des structures les unes sur les autres et (3) de servir d'un conduit pour le passage des formations neuro-vasculaires. Deux compartiments majeurs du cou sont séparés par le fascia rétropharyngien : en avant, la lame prétrachéale entoure les viscères du cou et la musculature qui leur est associée (muscles infra-hyoïdiens et supra-hyoïdiens). En arrière, la lame prévertébrale entoure les éléments musculosquelettiques du cou associés avec et comprenant les vertèbres cervicales. Ces deux compartiments sont contenus dans la troisième lame du fascia cervical profond, la lame superficielle, qui entoure les muscles superficiels (trapèze et SCM). Elle s'attache au crâne, en haut, et à la ceinture pectorale, en bas. Situées antéro-latéralement, aux jonctions communes de ces trois lames, se trouvent les gaines carotidiennes, les principaux conduits neurovasculaires. Les limites supérieure et inférieure et les continuités de ces lames, les compartiments ainsi que les espaces interfasciaux établissent des voies de propagation pour l'infection, des liquides, des gaz ou des tumeurs.