Structures profondes du cou

Les structures profondes du cou sont les muscles prévertébraux, situés en arrière des viscères du cou et antéro-latéralement par rapport à la colonne vertébrale cervicale, ainsi que les structures situées du côté cervical de l'ouverture thoracique supérieure, c'est-à-dire à la racine (base) du cou.

Muscles prévertébraux

Les muscles prévertébraux ou vertébraux antérieurs et latéraux sont situés respectivement en avant et sur les côtés de la colonne vertébrale, revêtus par la lame prévertébrale du fascia cervical profond (aponévrose cervicale profonde). Les muscles vertébraux antérieurs comprennent, de chaque côté, les muscles long du cou, long de la tête (m. grand droit antérieur de la tête), droit antérieur de la tête (m. petit droit antérieur de la tête) et scalène antérieur ; ils sont directement en arrière de l'espace rétropharyngien et médiaux par rapport au plan neuro-vasculaire du cou, formé par les plexus cervical et brachial et par l'artère subclavière. Les muscles vertébraux latéraux, qui réunissent le droit latéral de la tête, le splénius de la tête, l'élévateur de la scapula (m. angulaire de l'omoplate) et les scalènes moyen et postérieur, se trouvent derrière le plan neuro-vasculaire (à l'exception du droit latéral de la tête, très haut situé) et forment le plancher du triangle cervical latéral.

Les muscles prévertébraux, placés sous la lame prévertébrale du fascia cervical profond, sont divisés en muscles antérieurs et latéraux par le plan neuro-vasculaire comprenant les plexus cervical et brachial ainsi que l'artère subclavière. Les muscles vertébraux antérieurs fléchissent la tête et le cou ; toutefois, ce mouvement est normalement produit par la gravité en conjonction avec la contraction excentrique des extenseurs du cou. Par conséquent, les muscles vertébraux antérieurs sont mis en action contre une résistance, initiant probablement le mouvement alors que la force du mouvement est produite par le SCM. Les muscles vertébraux latéraux fléchissent latéralement le cou et fixent ou élèvent les côtes les plus supérieures, au cours de l'inspiration forcée.

Racine du cou

La racine (base) du cou est la région de jonction entre le thorax et le cou. C'est le côté cervical de l'ouverture supérieure du thorax, à travers laquelle passent toutes les structures allant du thorax à la tête ou au membre supérieur et vice-versa. La limite inférieure de la racine du cou est l'ouverture supérieure du thorax, formée latéralement par la 1ère paire de côtes avec leurs cartilages, antérieurement, par le manubrium du sternum, et, postérieurement, par le corps de la vertèbre Tl. Les structures viscérales de la racine du cou seront décrites plus loin dans ce chapitre, sous le titre « Viscères du cou ». Seuls les éléments neuro-vasculaires de la racine du cou seront décrits ici.

Artères de la racine du cou

Le tronc brachio-céphalique est recouvert antérieurement par les muscles sterno-hyoïdien et sterno-thyroïdien ; il est la plus grosse branche de l'arc (crosse) aortique. Long de 4 à 5 cm, il naît sur la ligne médiane, de la partie initiale de l'arc de l'aorte, derrière le manubrium, et se dirige supéro-latéralement, vers la droite, pour se diviser derrière l'articulation SC, en artères carotide commune et subclavière droites. Habituellement, le tronc brachio-céphalique ne donne aucune branche collatérale.

Les artères subclavières irriguent les membres supérieurs, mais elles se distribuent également au cou et à l'encéphale. L'artère subclavière droite naît du tronc brachio-céphalique.

L'artère subclavière gauche vient de l'arc aortique, à environ 1 cm distalement par rapport à la carotide commune gauche. Le nerf vague gauche chemine parallèlement à cette partie de l'artère. Bien que les artères subclavières gauche et droite aient des origines différentes, elles amorcent leur trajet cervical au même endroit, à savoir à la face postérieure des articulations SC. À partir de là, elles décrivent un trajet en forme d'arcade en direction supéro-latérale, atteignant un apex en passant au dos des scalènes antérieurs. En redescendant, elles disparaissent derrière le milieu des clavicules. En croisant le bord externe des premières côtes, elles changent de nom ; elles deviennent les artères axillaires.

Chaque artère subclavière peut être divisée en trois parties, par rapport au muscle scalène antérieur : la première partie se trouve au côté médial de ce muscle, la deuxième est derrière le muscle et la troisième est latérale par rapport à lui. Les plèvres cervicales, les sommets des poumons et les troncs sympathiques se trouvent en arrière de la première partie de ces artères. Les branches des artères subclavières sont les suivantes :

• L'artère vertébrale, l'artère thoracique interne (a. mammaire interne) et le tronc thyro-cervical (tronc thyro-bicervico-scapulaire) naissent de la première partie de l'artère subclavière.
• Le tronc costo-cervical (tronc cervico-intercostal) est issu de la deuxième partie de l'artère subclavière.
• l'artère scapulaire postérieure (dorsale) est originaire de la troisième partie de l'artère subclavière.

La partie cervicale de l'artère vertébrale naît de la première partie de l'artère subclavière et monte dans l'espace pyramidal délimité par les muscles scalènes et le muscle long du cou ; au niveau de l'apex de cet espace, elle s'engage profondément dans le foramen transversaire de la vertèbre C6 et poursuit son trajet ascendant en franchissant les foramina transversaires des vertèbres plus haut situées ; c'est la partie vertébrale de l'artère vertébrale ; il arrive toutefois qu'elle pénètre dans ces foramina au niveau d'une vertèbre plus élevée que C6. Chez environ 5 % des individus, l'artère vertébrale gauche naît de l'arc (crosse) de l'aorte. La partie suboccipitale de l'artère vertébrale chemine dans un sillon à la face supérieure de l'arc postérieur de l'atlas avant de pénétrer dans la cavité crânienne par le foramen magnum (trou occipital) et d'entamer sa portion crânienne. La partie crânienne de l'artère vertébrale se distribue principalement à la moelle allongée, à la moelle épinière, à des parties du cervelet et à la dure-mère de la fosse crânienne postérieure. Au niveau du bord inférieur du pont (protubérance annulaire) du tronc cérébral, les deux artères vertébrales s'unissent pour former Y artère basilaire (tronc basilaire) qui participe à la constitution du cercle artériel du cerveau (polygone de Willis).

L'artère thoracique interne (a. mammaire interne) naît sur la face antéro-inférieure de l'artère subclavière et s'engage inféromédialement dans le thorax. Sa partie cervicale est dépourvue de branche collatérale ;

Le tronc thyro-cervical (tronc thyro-bicervico-scapulaire) naît de la face antéro-supérieure de la première partie de l'artère subclavière, juste au côté médial du bord antérieur du muscle scalène antérieur. Il se divise en trois branches dont la plus importante est l'artère thyroïdienne inférieure, la principale artère viscérale du cou. Les autres branches du tronc thyro-cervical sont Y artère suprascapulaire, qui se distribue aux muscles de la face postérieure de la scapula, et l'artère transverse du cou (a. cervicale transverse superficielle), qui donne des branches aux muscles de la région cervicale latérale, au muscle trapèze et aux muscles de la partie médiale de la scapula. Ces deux dernières artères peuvent naître d'un tronc commun ou directement de l'artère subclavière. Les branches terminales du tronc thyro-cervical sont les artères thyroïdienne inférieure et cervicale ascendante. Cette dernière se distribue aux muscles latéraux de la partie supérieure du cou.

Le tronc costo-cervical (tronc cervico-intercostal) naît de la face postérieure de la deuxième partie de l'artère subclavière (derrière le muscle scalène antérieur du côté droit et, en général, juste médialement à lui du côté gauche). Le tronc se dirige vers le haut et vers l'arrière et se divise en artères cervicale profonde et intercostale supérieure ; l'artère cervicale profonde irrigue les muscles postérieurs profonds du cou et l'artère intercostale supérieure se distribue aux deux premiers espaces intercostaux.

L'artère scapulaire dorsale (a. scapulaire postérieure) est souvent une branche profonde, descendante, de l'artère transverse du cou ; elle peut aussi naître directement de la deuxième ou de la troisième partie de l'artère subclavière. Dans ce dernier cas, l'artère scapulaire dorsale se dirige latéralement, traverse les troncs du plexus brachial en avant du muscle scalène moyen puis chemine à la face profonde du muscle élévateur de la scapula (m. angulaire de l'omoplate) et aux muscles rhomboïdes, se distribue à ces muscles, puis participe au réseau artériel autour de la scapula.

Veines de la racine du cou

Les deux grosses veines qui se terminent à la racine du cou sont la VJE qui draine le sang veineux de la majeure partie du cuir chevelu et de la partie latérale de la face, et la veine jugulaire antérieure (VJA), variable et habituellement la plus petite des veines jugulaires. Typiquement, la VIA naît près de l'os hyoïde, par la confluence de veines submandibulaires superficielles. La VJA descend soit dans le tissu sous-cutané, soit sous le feuillet superficiel du fascia cervical profond, entre la ligne médiane et le bord antérieur du SCM. À la racine du cou, la VJA se porte latéralement, en arrière du sterno-cléidomastoïdien, et s'ouvre dans la terminaison de la VJE ou dans la veine subclavière. Au-dessus du manubrium sternal, les VJA droite et gauche s'unissent habituellement sur la ligne médiane pour former l'arcade veineuse jugulaire (arcus venosus), dans l'espace suprasternal.

La veine subclavière, continuation de la veine axillaire, commence au bord latéral de la 1ère côte et se termine lorsqu'elle s'unit à la VJI. Elle passe sur la première côte, en avant du tubercule du scalène, parallèlement à l'artère subclavière, en étant séparée de celle-ci par le muscle scalène antérieur. Elle n'a habituellement qu'un affluent nommé, la VJE. La VJI se termine en arrière de l'extrémité médiale de la clavicule en s'unissant à la veine subclavière pour former la veine brachio-céphalique. Cette union est souvent appelée angle veineux et est le site où le conduit thoracique (côté gauche) et le conduit lymphatique droit (côté droit), collectant la lymphe de tout le corps, se jettent dans la circulation veineuse (voir Introduction). Au cours de son trajet, la VJI est contenue dans la gaine carotidienne.

Nerfs de la base (racine) du cou

Il y a trois paires de nerfs principaux dans la racine du cou : ( 1 ) les nerfs vagues (NC X), (2) les nerfs phréniques et (3) les troncs sympathiques.

Nerfs vagues (NC X)

En émergeant du foramen jugulaire (trou déchiré postérieur), chaque nerf vague (NC X) descend dans le cou, inclus dans la partie postérieure de la gaine carotidienne, où il longe le sillon séparant la VJI de l'artère carotide commune. Le nerf vague droit passe dans le thorax en croisant la face antérieure de la première partie de l'artère subclavière, en arrière de la veine brachio-céphalique et de l'articulation SC. Le nerf vague gauche pénètre dans le thorax en passant entre les artères carotide commune et subclavière gauches, lui aussi en arrière de l'articulation SC.

Le nerf laryngé récurrent droit se détache du nerf vague dans la partie inférieure du cou, tandis que le nerf laryngé récurrent gauche quitte le nerf vague gauche dans le médiastin supérieur (correction du traducteur). Si les nerfs des deux côtés ont pratiquement la même distribution, leur trajet diffère par le fait qu'ils contournent des structures différentes à des niveaux différents. Le nerf laryngé récurrent droit décrit une boucle qui contourne d'avant en arrière l'artère subclavière, à peu près à la hauteur du niveau vertébral T1/T2 ; le nerf laryngé récurrent gauche contourne de la même façon l'arc aortique aux environs du niveau vertébral T4/T5. Après avoir décrit leur anse, les deux nerfs laryngés récurrents entament un trajet ascendant dans le sillon trachéo-cesophagien homolatéral ; ils entrent en relation avec la face postéro-latérale de la glande thyroïde. Ils innervent la trachée et l'œsophage ainsi que tous les muscles intrinsèques du larynx, à l'exception des muscles crico-thyroïdiens.

Les branches cardiaques des NC X naissent dans le cou et dans le thorax et acheminent des fibres parasympathiques présynaptiques ainsi que des fibres afférentes viscérales vers le plexus cardiaque.

Nerfs phréniques

Les nerfs phréniques se forment au niveau du bord latéral du muscle scalène antérieur, principalement à partir de la branche antérieure du nerf spinal C4, mais avec des contributions des nerfs C3 et C5. Le nerf phrénique descend sur la face antérieure du muscle scalène antérieur où il est recouvert par la VJI et par le muscle SCM. Il chemine sous la lame prévertébrale du fascia cervical profond (aponévrose cervicale profonde) puis il passe entre l'artère et la veine subclavières et pénètre dans le thorax où il se distribue à la moitié correspondante du diaphragme. Outre leur distribution sensitive, les nerfs phréniques doivent leur importance au fait que chacun d'eux constitue le seul nerf moteur de l'hémi-diaphragme.

Troncs sympathiques

La portion cervicale des troncs sympathiques descend dans le cou au côté antéro-latéral de la colonne vertébrale, s'étendant vers le haut jusqu'au niveau de la vertèbre Cl ou de la base du crâne. Ils ne reçoivent pas de rameaux communicants (L. rami communicantes) blancs dans le cou (rappelons en effet qu'aucun rameau communicant blanc n'est associé aux nerfs spinaux cervicaux) ; en revanche, les nerfs cervicaux sont unis de chaque côté par des rameaux communicants gris aux trois ganglions sympathiques cervicaux : supérieur, moyen, inférieur. Ces ganglions reçoivent des fibres présynaptiques acheminées par le tronc, à partir des nerfs spinaux thoraciques supérieurs et des rameaux communicants blancs, et atteignent les ganglions par l'intermédiaire du tronc sympathique. Après avoir fait synapse avec les neurones postsynaptiques des ganglions sympathiques cervicaux, les neurones postsynapyiques envoient des fibres aux :

1. Nerfs cervicaux spinaux via des rameaux communicants gris.
2. Viscères thoraciques via les nerfs splanchniques cardio-pulmonaires.
3. Viscères du cou et à la tête par les branches artérielles céphaliques (rameaux).

Ces dernières accompagnent les artères sous la forme de plexus nerveux sympathiques périartériels, spécialement sur les artères vertébrale et carotides externe et interne.

Chez environ 80 % des personnes, le ganglion cervical inférieur fusionne avec le premier ganglion thoracique pour former le gros ganglion cervico-thoracique (ganglion stellaire). Ce ganglion, à l'aspect d'une étoile (L. Stella, étoile), se trouve au-devant du processus transverse de C7, juste au-dessus du col de la 1ère côte, de chaque côté et en arrière de l'origine de l'artère vertébrale. Quelques fibres postsynaptiques du ganglion passent, par des rameaux communicants gris, sur les branches antérieures des nerfs spinaux C7 et C8 (racines du plexus brachial) et d'autres se rendent au cœur, via le nerf cervical cardiaque inférieur (un nerf splanchnique cardio-pulmonaire), qui passe le long de la trachée, vers le plexus cardiaque profond. D'autres fibres passent via les branches artérielles pour contribuer à former le plexus nerveux sympathique périartériel autour de l'artère vertébrale cheminant vers la cavité crânienne.

Le ganglion cervical moyen, le plus petit des trois, est occasionnellement absent. Lorsqu'il est présent, il se trouve à la face antérieure de l'artère thyroïdienne inférieure, au niveau du cartilage cricoïde et du processus transverse de la vertèbre C6, juste au-devant de l'artère vertébrale. Les fibres postsynaptiques passent du ganglion, via des rameaux communicants gris, sur les branches antérieures des nerfs spinaux C5 et C6, via un nerf cardiaque moyen (splanchnique cardio-pulmonaire), au cœur et, via des branches artérielles, pour former le plexus périartériel pour la glande thyroïde.

Le ganglion cervical supérieur est situé au niveau des vertèbres Cl et C2. Du fait de sa grande dimension, il forme un bon repère pour localiser le tronc sympathique mais, il peut être nécessaire de le distinguer d'un volumineux ganglion sensitif (noueux) du nerf vague (NC X), lorsqu'il est présent. Les fibres postsynaptiques empruntent des branches artérielles céphaliques, pour former le plexus sympathique carotidien interne qui entre dans la cavité crânienne. Ce ganglion envoie également des branches artérielles pour l'artère carotide externe et des rameaux communicants gris pour les quatre premiers nerfs spinaux cervicaux. D'autres fibres postsynaptiques se rendent au plexus nerveux cardiaque par le nerf cardiaque cervical supérieur (splanchnique cardio-pulmonaire.

Les branches de l'arc (crosse) de l'aorte bifurquent et/ou traversent le cou avec les branches de l'artère subclavière qui naissent à cet endroit. Les veines jugulaires internes et subclavières convergent à la racine du cou pour former les veines brachio-céphaliques, tandis que les principaux troncs lymphatiques (conduit lymphatique droit et conduit thoracique) débouchent dans les angles veineux résultant de la convergence de ces veines. Les nerfs phréniques et vagues pénètrent dans le thorax en passant au-devant des artères subclavières et au dos des veines brachio-céphaliques. Les troncs sympathiques et les nerfs laryngés récurrents traversent la racine du cou, en arrière des artères, comme les structures viscérales (trachée et œsophage). La portion cervicale des troncs sympathiques, comprend trois ganglions cervicaux sympathiques (inférieur, moyen et supérieur) où les fibres présynaptiques de la moelle épinière thoracique supérieure font synapse avec les neurones postsynaptiques. Ces derniers envoient des fibres vers les nerfs spinaux cervicaux, via des rameaux communicants gris, vers la tête et les viscères du cou, via les branches artérielles céphaliques et les plexus périartériels et, vers les viscères thoraciques, via les nerfs cardiaques (splanchniques cardio-pulmonaires).