Couche alimentaire des viscères du cou

Les viscères cervicaux du plan digestif participent aux fonctions digestives du corps. Bien que le pharynx permette le passage de l'air vers le larynx, la trachée et les poumons, ses muscles constricteurs dirigent (et l'épiglotte dévie) les aliments vers l'œsophage. Egalement impliqué dans la propulsion du bol alimentaire, l'œsophage constitue la partie initiale du canal alimentaire (tractus digestif).

Pharynx

Le pharynx est la partie supérieure dilatée du système digestif, située derrière les cavités nasales et orale et il se prolonge inférieurement jusqu'au-delà du larynx. Le pharynx s'étend de la base du crâne jusqu'au bord inférieur du cartilage cricoïde, en avant, et jusqu'au bord inférieur de la vertèbre C6, en arrière. Il est le plus large en regard de l'os hyoïde (environ 5 cm) et le plus étroit (environ 1,5 cm) au niveau de son extrémité inférieure où il se prolonge par l'œsophage. La paroi postérieure du pharynx, plane, est appliquée sur la lame prévertébrale du fascia cervical profond (aponévrose cervicale profonde).

Configuration interne du pharynx

Le pharynx est subdivisé en trois parties :

• Le nasopharynx, derrière les cavités nasales et au-dessus du voile du palais.
• L'oropharynx, derrière la cavité orale.
• Le laiyngopharynx, derrière le larynx.

Le nasopharynx a une fonction respiratoire. Il se trouve au-dessus du voile du palais (palais mou) et peut être considéré comme une extension postérieure des cavités nasales. Celles-ci s'ouvrent dans le nasopharynx par deux ouvertures symétriques, les choanes. Le toit et la paroi postérieure du nasopharynx forment une surface continue adjacente au corps de l'os sphénoïde et à la partie basilaire de l'os occipital.

L'abondant tissu lymphoïde du pharynx forme un anneau tonsillaire incomplet. Vanneau de Waldeyer, autour de la partie supérieure du pharynx. Ce tissu se concentre en certaines régions pour former des amas dénommés tonsilles (amygdales). La tonsille pharyngienne (ou plus communément, les « végétations adénoïdes ») se trouve dans la muqueuse du toit et de la paroi postérieure du nasopharynx. Le pli salpingo-pharyngien est un pli vertical de la muqueuse qui s'étend inférieurement, à partir de l'extrémité médiale de la trompe auditive. Il est soulevé par le muscle salpingo-pharyngien qui ouvre l'ostium pharyngien de la trompe auditive lors de la déglutition. Une accumulation de tissu lymphoïde dans la sous-muqueuse pharyngienne voisine de cet ostium forme la tonsille tubaire. Derrière le tonus de la trompe pharyngo-tympanique (bourrelet de la trompe d'Eustache) et le pli salpingopharyngien, se trouve un prolongement latéral du pharynx en forme de fente, le récessus pharyngien (fossette de Rosenmùller) qui s'étend latéralement et vers l'arrière.

L'oropharynx (buccopharynx) a une fonction digestive. Il est limité en haut par le voile du palais, en bas, par la base de la langue et, latéralement, par les arcs palato-glosses (piliers antérieurs du voile du palais) et palato-pharyngiens (piliers postérieurs du voile du palais). Il s'étend du voile du palais jusqu'au bord supérieur de l'épiglotte. La déglutition (action d'avaler) est le processus complexe qui assure le transfert du bol alimentaire de la bouche à l'estomac, par l'intermédiaire du pharynx et de l'œsophage. Les aliments solides sont mastiqués (mâchés) et mélangés à de la salive pour former un bol malléable. La déglutition comprend trois phases :

Phase 1 :

volontaire ; le bol est pressé contre le palais et refoulé de la bouche dans l'oropharynx, surtout grâce aux mouvements produits par les muscles de la langue et du voile du palais.

Phase 2 :

rapide et involontaire ; le voile du palais est relevé, ce qui ferme la communication entre le nasopharynx, d'une part, l'oro- et le laryngopharynx, d'autre part ; la contraction des muscles supra-hyoïdiens et longitudinaux du pharynx soulève le larynx et, en même temps, élargit et raccourcit le pharynx qui peut ainsi recevoir le bol alimentaire.

Phase 3 :

également involontaire ; la contraction séquentielle de trois muscles constricteurs force le bol alimentaire à descendre dans l'œsophage.

Les tonsilles palatines sont des amas de tissu lymphoïde situés de chaque côté de l'oropharynx, entre les arcs palato-glosse et palato-pharyngien. Chez l'adulte, les tonsilles ne remplissent pas complètement la fosse tonsillaire délimitée par ces deux arcs. Le lit tonsillaire, dans lequel repose la tonsille palatine, correspond au fond de la fosse tonsillaire. Il est donc lui aussi situé entre l'arc palato-glosse (pilier antérieur du voile du palais) et l'arc palato-pharyngien (pilier postérieur du voile du palais) et il est occupé par le muscle constricteur supérieur du pharynx et par la mince nappe fibreuse du fascia pharyngo-basilaire (aponévrose intrapharyngienne). Ce fascia forme la partie supérieure de la paroi pharyngienne et se confond en haut avec le périoste de la base du crâne.

Le laryngopharynx (hypopharynx) se trouve derrière le larynx ; il s'étend depuis le bord supérieur de l'épiglotte et les plis pharyngo-épiglottiques jusqu'au bord inférieur du cartilage cricoïde, où il se rétrécit et entre en continuité avec l'œsophage. Postérieurement, le laryngopharynx entre en rapport avec les corps des vertèbres C4 à C6. Ses parois latérales et postérieure sont constituées par les muscles constricteurs moyens et inférieurs ; sur sa face interne, ses parois sont tapissées par les muscles palato-pharyngiens et stylo-pharyngiens. Le laryngopharynx communique avec le larynx par Ventrée du larynx (aditus laryngé), située sur sa paroi antérieure.

Le récessus (fosse) piriforme (sinus piriforme, gouttière pharyngo-laryngée) est une petite dépression de la cavité laryngopharyngée située de part et d'autre de l'entrée du larynx. Tapissé par la muqueuse, ce récessus est séparé de l'entrée du larynx par le pli ary-épiglottique. Latéralement, il est bordé par la face médiale du cartilage thyroïde et par la membrane thyro-hyoïdienne. Des branches des nerfs laryngés interne et récurrent cheminent sous la muqueuse du récessus piriforme ; ils risquent d'être lésés lorsqu'un corps étranger va se loger dans le récessus.

Muscles du pharynx

À l'inverse de toutes les autres parties du canal alimentaire, la paroi du pharynx se distingue par une disposition exceptionnelle de ses couches musculaires, composées uniquement de muscles volontaires, disposés principalement en une couche circulaire externe et une couche longitudinale interne. Dans la plus grande partie du tractus digestif, la couche musculaire est lisse et disposée inversement. La couche circulaire externe des muscles pharyngiens comprend, de chaque côté, trois muscles constricteurs : supérieur, moyen et inférieur (ligs. 8.38 et 8.40). Essentiellement longitudinale, la couche interne est formée par les muscles palato-pharyngiens, stylo-pharyngiens et salpingo-pharyngiens. Ces muscles soulèvent le larynx et raccourcissent le pharynx lors de la déglutition et de la parole.

Les muscles constricteurs du pharynx possèdent un épais fascia de revêtement interne, le fascia pharyngo-basilaire (aponévrose intrapharyngienne) et un mince fascia de revêtement externe, le fascia bucco-pharyngien (aponévrose buccinatopharyngienne, aponévrose péripharyngienne). Inférieurement, le fascia bucco-pharyngien se confond avec la couche prétrachéale du fascia cervical profond. Les muscles constricteurs du pharynx se contractent involontairement ; leur contraction progresse de façon séquentielle, depuis l'extrémité supérieure jusqu'à l'extrémité inférieure du pharynx, assurant ainsi la propulsion des aliments vers l'œsophage. Les trois muscles constricteurs sont innervés par le plexus pharyngien, constitué par des fibres des nerfs vagues (NC X) et glosso-pharyngiens (NC IX) et par des fibres sympathiques issues de chaque côté du ganglion cervical supérieur. Le plexus pharyngien se trouve sur la paroi latérale du pharynx, principalement à la surface du muscle constricteur moyen. Les chevauchements des muscles constricteurs déterminent la formation de quatre interstices dans la musculature permettant à certaines structures de pénétrer dans le pharynx ou d'en sortir :

1. Entre le muscle constricteur supérieur et le crâne, un interstice livre, de chaque côté, passage au muscle élévateur du voile du palais, à la trompe auditive (trompe d'Eustache) et à l'artère palatine ascendante. C'est à ce niveau que le fascia pharyngo-basilaire se confond avec le fascia bucco-pharyngien pour former, avec la muqueuse, la mince paroi du récessus pharyngien (fossette de Rosenmùller).
2. Entre les muscles constricteurs supérieur et moyen, un interstice forme une voie de passage qui permet au muscle stylopharyngien, au nerf glosso-pharyngien et au ligament stylo-hyoïdien de passer sur la face interne de la paroi du pharynx.
3. Entre les muscles constricteurs moyen et inférieur, un autre interstice permet le passage vers le larynx du nerf laryngé interne ainsi que des artère et veine laryngées supérieures.
4. Sous le muscle constricteur inférieur, un dernier interstice permet au nerf laryngé récurrent et à l'artère laryngée inférieure de pénétrer dans le larynx.

Vaisseaux du pharynx

L'artère tonsillaire (a. amygdalienne), une branche de l'artère faciale, traverse le muscle constricteur supérieur et pénètre dans le pôle supérieur de la tonsille (amygdale) palatine. La tonsille reçoit également des ramifications des artères palatine ascendante, linguale, palatine descendante et pharyngienne ascendante. La grosse veine palatine externe (veine paratonsillaire) (v. palatine inférieure) descend depuis le voile du palais, passe à proximité de la face latérale de la tonsille palatine puis se joint au plexus veineux pharyngien.

Les vaisseaux lymphatiques tonsillaires se dirigent inférolatéralement vers les nœuds lymphatiques voisins de l'angle de la mandibule et vers le nœud jugulo-digastrique, souvent appelé « nœud tonsillaire » en raison de son hypertrophie fréquente lors des inflammations de la tonsille palatine (amygdalite). Les tonsilles palatines, tubaires, linguale et pharyngienne forment un anneau tonsillaire (anneau de Waldeyer) dessinant un cercle incomplet de tissu lymphoïde autour de la partie supérieure du pharynx. La partie antéro-inférieure de cet anneau est représentée par la tonsille linguale, une accumulation de tissu lymphoïde dans la partie postérieure de la langue. Les parties latérales de l'anneau correspondent aux tonsilles palatines et tubaires tandis que ses parties postérieure et supérieure correspondent à la tonsille pharyngienne.

Nerfs du pharynx

L'innervation motrice et la majeure partie de l'innervation sensitive du pharynx proviennent du plexus nerveux pharyngien. Les fibres motrices du plexus sont originaires du nerf vague (NC X) via sa ou ses branches pharyngiennes et se distribuent à tous les muscles du pharynx et du voile du palais, à l'exception des muscles stylo-pharyngien (innervé par le NC IX) et tenseur du voile du palais (innervé par le NC V3). Le muscle constricteur inférieur du pharynx reçoit également quelques fibres motrices des nerfs laryngés externe et récurrent, branches du nerf vague. Les fibres sensitives du plexus rejoignent le nerf glosso-pharyngien. Elles innervent la majeure partie de la muqueuse des trois étages du pharynx. L'innervation sensitive de la muqueuse des parties antérieure et supérieure du nasopharynx est principalement tributaire des nerfs maxillaires (NC V2). Les nerfs tonsillaires sont issus d'un plexus tonsillaire rassemblant des branches des nerfs glosso-pharyngien et vague. D'autres branches sont dérivées des nerfs du plexus pharyngien.

Œsophage

L'œsophage est un conduit musculaire en continuité avec le laryngopharynx à la jonction pharyngo-œsophagienne. Sa musculature est striée (volontaire) dans son tiers supérieur, lisse (involontaire) dans son tiers inférieur et mixte (striée et lisse) entre les deux. Sa première partie, l'œsophage cervical, appartient au tiers volontaire. L'œsophage commence dans le plan médian, immédiatement en arrière du bord inférieur du cartilage cricoïde et au niveau de la vertèbre C6. À l'extérieur, la jonction pharyngo-œsophagienne apparaît comme une constriction produite par la partie crico-pharyngienne du muscle constricteur inférieur (le sphincter supérieur de l'œsophage) ; c'est la partie la plus étroite de l'œsophage. L'œsophage cervical descend en s'infléchissant légèrement vers la gauche. Il poursuit son trajet descendant dans le médiastin supérieur et devient l'œsophage thoracique.

Lorsqu'il est vide, l'œsophage présente une lumière en forme de fente. Lorsqu'un bol alimentaire descend dans l'œsophage, la lumière de celui-ci se dilate et cela déclenche un péristaltisme réflexe dans les deux tiers inférieurs du conduit. L'œsophage cervical se trouve entre la trachée et la colonne cervicale. Les nerfs laryngés récurrents cheminent dans les sillons trachéo-œsophagiens, de chaque côté de l'œsophage. Du côté droit, l'œsophage entre en rapport avec le lobe droit de la glande thyroïde et avec la gaine carotidienne droite et son contenu. À la base du cou, l'œsophage est également au contact de la plèvre cervicale droite. Du côté gauche, l'œsophage est en rapport avec le lobe gauche de la glande thyroïde et la gaine carotidienne gauche. Le conduit thoracique adhère au côté gauche de l'œsophage et le sépare de la plèvre.

Vaisseaux de l'œsophage cervical

Les artères de l'œsophage cervical sont des branches des artères thyroïdiennes inférieures. Chaque artère donne naissance à des branches ascendantes et descendantes qui s'anastomosent entre elles et avec celles du côté opposé. Les veines de l'œsophage cervical se jettent dans les veines thyroïdiennes inférieures. Les vaisseaux lymphatiques de la partie cervicale de l'œsophage aboutissent aux nœuds lymphatiques paratrachéaux (ganglions des chaînes latéro-trachéales) et cervicaux profonds inférieurs (ganglions inférieurs des chaînes jugulaires internes).

Nerfs de l'œsophage cervical

L'innervation de la moitié supérieure de l'œsophage est branchio-motrice (viscéro-efférente spéciale) et viscéro-afférente ; celle de sa moitié inférieure est parasympathique (vagale), sympathique et viscéro-afférente. L'œsophage cervical reçoit ses fibres branchio-efférentes par l'intermédiaire de branches des nerfs laryngés récurrents et ses fibres vasomotrices sont issues des troncs sympathiques cervicaux via les plexus périartériels des artères thyroïdiennes inférieures.

Bien qu'il soit généralement considéré comme partie du tractus alimentaire, le pharynx fait également partie du système respiratoire. Le nasopharynx, supérieur, indéformable, est exclusivement respiratoire ; la nourriture et l'air se croisent dans l'oropharynx et dans le laryngopharynx. Le pharynx contractile est unique dans le tractus alimentaire car sa musculature est volontaire, avec une couche circulaire (les constricteurs du pharynx) externe à la couche longitudinale. Sa paroi postérieure, aplatie, dépourvue d'orifices, s'appuie sur le plan musculo-squelettique du cou ; toutefois, sa paroi antérieure comprend les ouvertures pour les cavités nasales, la bouche et le larynx. Ces ouvertures déterminent les trois segments du pharynx. Le voile du palais sert de valve qui contrôle l'accès au rhinopharynx et à l'oropharynx, tandis que le larynx est la « valve » ultime qui sépare la nourriture et l'air avant leur entrée dans l'œsophage et la trachée, respectivement.
Les deux ouvertures supérieures du pharynx, qui établissent la connexion avec l'environnement extérieur, sont entourées par un anneau de tissu lymphoïde (tonsillaire). Des interstices dans la sous-muqueuse de la paroi latérale, entre les insertions des muscles constricteurs permettent le passage des faisceaux musculaires longitudinaux, et des éléments vasculo-nerveux. L'innervation provient du plexus nerveux pharyngien, avec le nerf vague procurant les fibres motrices et le glosso-pharyngien, les fibres sensitives.
Au niveau du cartilage cricoïde (niveau de la vertèbre C6), il y a un changement relativement abrupt dans le schéma de la musculature qui prend un aspect plus typique du tractus alimentaire. La partie crico-pharyngienne du constricteur inférieur, la partie la plus inférieure de la couche externe circulaire, forme le sphincter supérieur de l'œsophage. Immédiatement en dessous, lorsque la couche musculaire externe devient longitudinale, commence l'œsophage. C'est aussi approximativement en ce point que l'innervation motrice et sensitive est transférée aux nerfs laryngés récurrents. L'œsophage cervical possède une musculature volontaire.